Délire, hallucinations
Manifestation psychiatrique à ne pas confondre avec une agitation aiguë.
• P1 : propos menaçants avec une intention d’auto- ou d’hétéro-agressivité (régulation prioritaire mais qui ne doit pas obligatoirement être traitée par un médecin hospitalier)
• P2 : propos décousus, inadaptés ou incohérents, mais non menaçants.
Antécédent d’épisodes similaires et leur issue, antécédents connus, contexte, prise de toxiques ; nature de la menace, présence de tiers, accès à une personne de confiance.
Recommander aux témoins de garder un contact physique et verbal avec le patient pour le protéger du risque agressif mais sans s’exposer eux-mêmes au danger.
Demander à parler au patient ou à un tiers proche ; interroger sur les circonstances de survenue ; éviter de mettre en attente l’appelant sans lui parler.
- rechercher des signes positifs du diagnostic :
- confusion (désorientation temporo-spatiale) d’origine organique ou toxique éventuelle
- hallucinations visuelles (origine surtout organique), hallucinations auditives ou injonctions donnant des ordres potentiellement dangereux
- excitation psychique, accélération du cours de la pensée
- caractéristiques du thème délirant, adhésion au délire et évolution du trouble délirant (chronique sans critère actuel de gravité, paroxysme)
- trouble psychiatrique sous-jacent avec, récemment, anxiété, troubles du sommeil, troubles de l’appétit, sentiment de menace, dépression sévère…
- tenir compte du contexte, privilégier les hypothèses somatiques (diabète, hypoxie, traumatisme…), toxiques ou iatrogènes (observance des traitements) ; rechercher les signes associés (tremblements, sueurs…).
- critères de gravité : troubles de la vigilance, propos auto- ou hétéro-agressifs, injonctions hallucinatoires, persécuteur désigné accessible (risque hétéro-agressif), prise de toxiques, antécédents de violence ou de dangerosité dans un contexte similaire (hospitalisation sous contrainte, incarcération), risque suicidaire, accès à une arme.
- signes rassurants : accès à un tiers, absence d’antécédent ou d’intention suicidaire, absence d’arme ou de projet dangereux immédiat, évolution progressive, résolution spontanée d’épisodes similaires.
- diagnostics différentiels : traumatisme, confusion, intoxication, iatrogénie, sevrage, hypoxie, infection, trouble neurologique, métabolique, endocrinien…
- déterminer l’attente du patient, identifier le médecin et le psychiatre traitants, obtenir les coordonnées de tiers accessibles.
Il n’y a pas de modélisation univoque possible :
• R1-R2 : devant des signes de gravité ou une suspicion de trouble organique (l’intervention des Forces de l’Ordre peut être demandée devant des indicateurs de dangerosité y compris pour accompagner la prise en charge par un médecin généraliste, il faut organiser leur intervention conjointe).
• R3-R4 : lorsque les éléments rassurants permettent de différer la prise en charge, réorienter vers le médecin généraliste ou le psychiatre traitant ou vers un centre médico-psychologique ; proposer de rappeler le 15 en cas d’aggravation.
- En attendant l’arrivée des secours : insister sur le fait que la demande (si besoin, parler de détresse ou d’angoisse) a été entendue et qu’une aide est organisée dans les meilleurs délais ; tenter d’apaiser et garder un comportement empathique ; ne pas parler des conflits éventuels ou de tout ce qui a généré ou augmenté le délire ; proposer de prendre un traitement prescrit par un médecin pour une situation analogue (anxiolytique ou sédatif neuroleptique) ; prévenir un risque auto- ou hétéro-agressif (cf. agitation aiguë) ; conseiller à l’appelant de rester à distance et se protéger, et protéger la personne des zones ou objets dangereux (fermer les fenêtres…) ; préciser aux intervenants (Forces de l’Ordre, Sapeurs-Pompiers, SMUR) qu’il est parfois nécessaire d’arriver sur les lieux “ discrètement ” (pas de sirène…).
- En l’absence de nécessité d’envoi des secours : recommander de prendre un traitement qui a été prescrit par un médecin pour une situation analogue (anxiolytique ou sédatif neuroleptique) ; surveiller le comportement, prendre avis auprès du médecin traitant, rappeler le 15 si aggravation ; proposer si besoin la venue spontanée aux urgences avec un tiers.
- Sapeurs-pompiers ou ambulanciers : capacité de protéger d’un trouble du comportement ; paramètres vitaux, glycémie capillaire.
- Médecin généraliste : étiologie somatique ou psychique, initiation éventuelle d’une procédure d’hospitalisation sous contrainte.
Étiologie somatique ou psychique, thérapeutique sédative orale ou intramusculaire si besoin, initiation éventuelle d’une procédure d’hospitalisation sous contrainte.
- SU avec prise en charge psychiatrique : en cas de signes de gravité.
- service adapté à l’origine somatique éventuelle.
- centre d’accueil et de crise psychiatrique mais l’accueil direct en milieu exclusivement psychiatrique n’est possible qu’en l’absence d’étiologie somatique prouvée.
- laissé au domicile avec recommandation de consultation psychiatrique (donner les coordonnées de consultations publiques).
- Préparer l’accueil hospitalier si nécessaire.
- Toujours proposer de rappeler le 15 en l’absence d’envoi de moyens.
Cf. la fiche Procédures dégradées générales
Garder un contact suffisamment long pour évaluer l’évolution ; proposer un moyen secouriste ou l’accompagnement du patient aux urgences par des tiers.
Service d'urgences
Les difficultés du diagnostic psychiatrique au téléphone conduisent fréquemment à une consultation médicale, spécialisée ou non.
Hallucinations
- définition : perception sensorielle erronée ou sans objet, non associée à un stimulus extérieur réel, avec ou sans interprétation délirante de l’expérience hallucinatoire.
- plusieurs types : auditive, olfactive, gustative, tactile, visuelle (très fréquente dans les affections médicales générales ou toxiques).
Troubles bipolaires (anciennement psychose maniaco-dépressive)
- formes cliniques : alternance d’épisodes dépressifs et de symptômes maniaques d’intensité variable. ; la fréquence des cycles est variable (formes lentes ou rapides).
- modes d’évolution : le début des symptômes peut être soudain, une stabilisation de l’humeur est recherchée ; le suicide est un risque majeur.
- pièges à éviter : dans la phase aiguë, l’hospitalisation en psychiatrie est nécessaire mais une pathologie somatique doit être écartée au préalable.
Schizophrénie
- formes cliniques : avec des idées délirantes productives (schizophrénie dite positive) ou bien caractérisée par une perturbation des affects, des idées délirantes pauvres, un discours désorganisé et incohérent, une perte de la volonté (schizophrénie dite négative).
- modes d’évolution : apparition des troubles entre 10 et 45 ans, début des troubles plus précoce chez l’homme, évolution spontanée vers la détérioration, le repli.
- stratégies thérapeutiques : en urgence, hospitalisation ;
- pièges à éviter : imprévisibilité du comportement, l’opposition n’est pas volontaire mais liée à la désorganisation de la pensée, ne pas laisser le patient seul surtout s’il exprime des projets dangereux ou si l’expression affective paraît inadaptée ou discordante.