Jambe douloureuse (non traumatique)
Une jambe douloureuses aiguë fait évoquer plusieurs diagnostics, le contexte oriente le diagnostic. Les plus graves sont les causes vasculaires et doivent être traités rapidement au risque de donner de graves conséquences fonctionnelles ou même vitales.
P1 : si associé à une dyspnée, douleur thoracique, perte de connaissance brève
P2 : si isolée
- Circonstances de survenue : brutale, progressive, signes locaux (rougeur, œdème).
- Signes de gravité associés : malaise, dyspnée.
- Antécédents cardiaques (syndrome coronarien aigu, valvuloplasties, thrombus de valves, tumeur cardiaque, fibrillation atriale et flutter…), vasculaires (pontage, angioplastie, anévrysme), autres…
- Traitements, interruption récente des anticoagulants.
Engagement d’un moyen secouriste équipé d’un défibrillateur et d’oxygène.
- Heure de début de la douleur, rapidité d’installation des signes.
- Critères de gravité : douleur brutale et intense ; douleur thoracique ; malaise ; dyspnée marquée (embolie pulmonaire ?) ; abolition de tous les pouls périphériques d’un/des membres inférieurs et déficit sensitivomoteur (ischémie aiguë ?) ; déficit sensitif isolé (ischémie subaiguë ?) ; syndrome des loges (phlébite bleue ?).
- Signes associés : palpitations, frissons, fièvre, sensation de froid, modification de la chaleur cutanée du membre (froideur extrême), modification de la coloration cutanée (rougeur, pâleur et pâleur marmoréenne, acrocyanose), diminution du périmètre de marche, à l’extrême déficit sensitivomoteur.
- Rechercher un contexte médicamenteux d’hypercoagulabilité sanguine, injection intra-artérielle accidentelle, compression extrinsèque (défilé cervico-brachial, artère poplitée piégée (cyclisme, haltérophilie), contexte traumatique (section, dissection, spasme, compression par fracture déplacée…).
• R1 : ischémie aiguë (identifier l’heure ; artéritique, cardiopathie emboligène ; douleur intense et subite avec refroidissement partiel ou total du membre, parfois déficit moteur indolent) ; dissection aortique (en cas d'association à une perte de connaissance ou à une douleur thoracique migratrice) ; douleur associée à une dyspnée ou une douleur thoracique.
• R2 : douleur tolérable, d'apparition progressive, sur une jambe plus ou moins augmentée de volume, avec ou sans gêne fonctionnelle ; rechercher des antécédents d’artériopathie oblitérante, des facteurs de risque cardio-vasculaire, des facteurs favorisant la maladie veineuse thrombo-embolique (alitement, immobilisation, voyage récent avec position assise prolongée, chirurgie récente, néoplasie…) et des signes infectieux locaux ou généraux (rougeur locale diffuse, fièvre, frissons, plaie du pied).
• R3 : douleur modérée, sans signes généraux, signes locaux mineurs ou absents.
En attendant l’arrivée des secours : rester au repos, en position allongée, jambe légèrement surélevée.
En l’absence de nécessité d’envoi des secours : consultation médicale nécessaire.
Paramètres vitaux dont PA aux 2 bras et SaO2 aux 4 membres.
Bilan vasculo-nerveux du membre concerné : chaleur, couleur, œdème, déficit sensitivomoteur.
Recherche d’une cause emboligène (ECG systématique), score de Genève, score de Wells.
Examen bilatéral et comparatif des axes artériels : pouls périphériques, état cutanéo-muqueux (niveau thermique en faveur de l’occlusion artérielle, plaie ou porte d’entrée infectieuse en cas d’érésipèle, présence d’un lacis veineux).
Les signes de gravité signent une urgence extrême.
- chirurgie vasculaire : ischémie aiguë (<6h, orienter rapidement), phlébite bleue (phlegmatia coerulea).
- SU : érysipèle (selon le terrain : sujet immunodéprimé, âgé).
- USIC ou SU selon la tolérance clinique : phlébite, suspicion d’embolie pulmonaire.
- SU : autres cas.
En cas d’ischémie aiguë, prévenir l’équipe d’accueil (coordination avec l’imagerie) et vérifier la disponibilité de l’équipe chirurgicale.
Cf. la fiche Procédures dégradées générales
SU avec plateau d’imagerie en cas de doute sur une ischémie aiguë et du centre de chirurgie vasculaire trop éloigné.
En cas d’urgence de niveau R1 et d’indisponibilité de vecteur SMUR, envoyer une ambulance en urgence après lui avoir exposé les enjeux et le bilan attendu
Devant une douleur non traumatique de jambe, il faut éliminer l’ischémie aiguë (embolie artérielle ou thrombose aiguë sur artériopathie). C’est une urgence vasculaire absolue, la vie du membre et du patient se joue dans les six premières heures.
La maladie veineuse thromboembolique, évoquée devant des facteurs favorisants, est plus fréquemment en cause.
Une jambe rouge aiguë fébrile évoque classiquement l’érysipèle.
D’autres étiologies sont moins fréquemment rencontrées dans le cadre de l’urgence (lymphangite, érythème noueux, arthrite de cheville, rupture de kyste poplité, myosite, crampes…).