Appel pour un patient diabétique
Malgré la qualité de l’éducation thérapeutique, l’appel pour un patient diabétique est fréquent pour une complication de sa maladie. La glycémie capillaire et la bandelette urinaire sont indispensables pour raisonner. Par méconnaissance, le diabétique est souvent adressé à tort aux urgences où il bénéficie de conseils non dépourvus d’iatrogénie.
• P0 : arrêt cardiaque
• P1 : coma, convulsion, troubles graves de la conscience, douleur thoracique
• P2 : autres situations.
Traitement (insuline, anti-diabétiques oraux, pompe), horaires de la dernière prise de médicament et du dernier repas.
Exercice physique inhabituel, infection intercurrente, douleur abdominale ou thoracique, dyspnée.
Réalisation d’une glycémie capillaire par l’entourage si besoin, rester attentif aux unités utilisées par le patient : g/L, mg/dl, mmol/L.
Re-sucrage oral si glycémie capillaire <3,5mmol/L (<0,7g/L) et en l’absence de trouble de la conscience (fausses routes).
Si inconscient : mettre en PLS, laisser à jeun.
Si pompe et hypoglycémie ou trouble de conscience sans test disponible : débrancher la pompe.
Re-sucrage oral d’une hypoglycémie confirmée avec un sucre rapide :
- adulte : 4 morceaux de sucre ou ½ cannette de soda sucré ou jus d’orange (préciser de ne pas utiliser des boissons light)
- enfant : 1 sucre/20kg.
Diabète de type I ou II, traitement, horaires de dernière prise et du dernier repas.
Glycémie capillaire (réalisable par l’entourage).
Troubles du comportement (agitation, angoisse, agressivité, désorientation…), déficit neurologique, somnolence, coma, convulsions, sueurs, tremblements, vomissements, douleurs abdominales, malaise au lever (témoin d’hypovolémie).
Patients à risque : enfant, personne âgée, femme enceinte, diabétique sur pathologie pancréatique.
• R1 : arrêt cardiaque, coma, convulsions.
• R2 : troubles du comportement, somnolence, agitation.
• R3 : hyperglycémie, hypoglycémie bien tolérée.
- En attendant l’arrivée des secours :
- arrêt cardiaque : réanimation cardiopulmonaire assistée par téléphone.
- inconscient ou trouble empêchant l’alimentation : mettre en PLS ; laisser à jeun tant que le patient reste inconscient ; débrancher une pompe à insuline ; si diabète avec insuline, injection de glucagon (1 ampoule IM ou SC, à renouveler une seule fois si pas de réveil en 15 min, contre-indication si sulfamide).
- conscient sans trouble digestif et avec hypoglycémie : re-sucrage oral si glycémie capillaire <3,5mmol/L (<0.7g/L), sucres rapides (cf. ci-dessus) et sucres lents (30g de pain ou deux biscottes avec du beurre/margarine/fromage, ou un fruit de taille moyenne, ou une madeleine, ou 3-4 biscuits, ou ½ croissant, ou 4 carrés de chocolat, ou 1 barre chocolatée céréalière, ou 2 fruits secs) ; baisse de l’insuline responsable ou des sulfamides.
- conscient sans trouble digestif avec hyperglycémie >14mmol/L (>2,5g/L) : bandelette urinaire (vérifier la date de péremption).
- En l’absence de nécessité d’envoi de secours :
- hypoglycémie modérée sans trouble de conscience important : re-sucrage oral, contrôle de la glycémie possible par l’entourage, consignes de rappel.
- hyperglycémie et insuline :
- Si absence de cétonurie : insuline ultra-rapide compensatoire à chaque repas (+1U de 1,5 à 2g/L, +2U de 2 à 2,5g/L, +3U de 2,5 à 3g/L, +4U si >3g/L ; bandelette urinaire dès que >2,5g/L) ; consulter le médecin traitant ou l’endocrinologue rapidement pour l’adaptation posologique du traitement habituel et le traitement de la cause responsable ; poursuite du régime diabétique.
- Si présence d’une cétonurie : faire 5U d’insuline par croix d’acétone à la bandelette urinaire ; collation sucrée et boisson abondante ; bandelette de contrôle 3h après ; si cétonurie persistante, refaire une dernière injection (5U/croix d’acétone, collation sucrée et boisson abondante), bandelette de contrôle 3h après : si persistance acétonurie, hospitalisation.
- intolérance digestive modérée : essayer boissons sucrées et compotes en fractionnant les apports ; ne jamais arrêter totalement l’insuline.
- hyperglycémie et diabète de type II : en l’absence de signe de carence insulinique ou de signe neurologique, boissons abondantes non sucrées, limitation des sucres rapides, consultation du médecin traitant dans les 48h.
Paramètres vitaux, glycémie capillaire, gestes de secourisme si nécessaire.
Si hypoglycémie, re-sucrage intraveineux puis oral avec contrôles glycémiques.
Hypoglycémie
- hospitalisation si persistante plus de 2h après resucrage, sulfamide, vomissements, troubles neurologiques associés, tentative de suicide, personne âgée ou isolée.
- laissé sur place dans les autres cas si entourage adapté capable d’assurer les contrôles glycémiques.
Hyperglycémie
- hospitalisation si vomissements, échec de correction d’un déséquilibre, femme enceinte, enfant, pompe à insuline, signes neurologiques ou carence insulinique chez diabétique de type II.
- laissé sur place en l’absence de gravité, avec consultation par le médecin traitant dans les 48h.
Toute hypoglycémie laissée sur place justifie un rappel au premier contrôle glycémique ultérieur ou en cas d’anomalie ou symptôme.
Cf. la fiche Procédures dégradées générales
Envoi d’un transport sanitaire en délai immédiat et admission en SU de proximité si aucun effecteur médical disponible.
Carence en insuline = syndrome polyuro-polydipsique.
L’accoutumance à des hypoglycémies modérées entraine un émoussement des signes cliniques, d’où un risque accru d’hypoglycémie sévère. Il est alors souhaitable de conseiller des objectifs glycémiques légèrement supérieurs pendant quelques jours pour que le patient se sensibilise à nouveau.
Le re-sucrage excessif jusqu’à disparition des signes cliniques sans attendre les effets d’un re-sucrage standard conduit à un rebond hyperglycémique. Le conseil passe aussi par une limitation des apports sucrés.
Pompe à insuline : les acétonuries sont plus fréquentes (pas les hypoglycémies sévères), témoin d’un dysfonctionnement du système. Le circuit doit être changé. Au besoin, ces patients disposent d’un schéma d’insuline injectable de remplacement. Contacter le centre de référence de la pompe en cas de problème.
L’engagement d’un moyen médical ou infirmier pour re-sucrage à domicile ne doit pas s’accompagner systématiquement d’un transport sanitaire. Laisser le patient sur place est le plus souvent possible hors situation à risque.
Sulfamides : une hypoglycémie survenant chez un patient traité nécessite une hospitalisation en raison du risque majeur de récidive (demi-vie longue, insuffisance rénale, dénutrition…) ; le glucagon est contre-indiqué.
L’hypoglycémie sévère (<0,2g/L et >3H) est à risque de séquelles neurologiques.
Les étiologies les plus fréquentes des hypoglycémies sont une activité physique inhabituelle, un repas sauté ou décalé par rapport à l’injection d’insuline, une alcoolisation, une erreur de dose/stylo/resucrage, une lipodystrophie, une tentative de suicide ou une interaction médicamenteuse (sulfamide + Daktarin ou Bactrim ou AINS), 15 à 53% des hypoglycémies sont idiopathiques.
Les diabètes secondaires à une pancréatite sont à risques plus élevés d’hypoglycémie.
Les causes principales des hyperglycémies sont les infections, l’infarctus du myocarde (parfois silencieux ou seulement révélé par une insuffisance cardiaque), une poussée de pancréatite, une corticothérapie, un défaut d’autosurveillance ou un arrêt volontaire de traitement.