Epistaxis

ORL, STOMATO, OPHTALMO
02/05/2019
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Introduction

Les épistaxis représentent l’urgence ORL la plus fréquente.

ARM
2. déterminer le niveau de priorité de l'appel initial
  • P2.
3. chercher à savoir

Heure du début ou durée, abondance, traitement en cours (antiplaquettaire, anticoagulant, antihypertenseur), retentissement général.

4. conseiller en attendant la régulation médicale et l'arrivée des secours

Position assise, tête penchée en avant, moucher pour évacuer les caillots, comprimer les 2 narines entre 2 doigts, maintenir la compression au moins 10 minutes, respirer par la bouche.

5. adapter la décision si l’appel ne peut être régulé immédiatement
(sans objet)
Médecin régulateur
Régulation
1. éléments d’analyse et critères de gravité

Critères de gravité : choc hémorragique, coagulopathie, traitement anticoagulant, maladie de Rendu-Osler.

2. déterminer le niveau d’urgence

• R1 : choc hémorragique sur terrain fragile (exceptionnel) ; patient atteint de maladie de Rendu-Osler.

• R2 : épistaxis non contrôlable par la compression bidigitale pendant 10 minutes, en particulier en cas de traitement antiplaquettaire, anticoagulant ou antihypertenseur.

• R3 : épistaxis contrôlable.

• R4 : épistaxis tarie.

3. conseils médicaux

• En attendant l’arrivée des secours : position assise, tête penchée en avant, moucher pour évacuer les caillots, comprimer les 2 narines entre 2 doigts, maintenir la compression au moins 10 minutes, respirer par la bouche.

• En l’absence de nécessité d’envoi des secours : quand l’épistaxis est arrêtée, éviter tout mouchage ou toute manœuvre au niveau des fosses nasales.

4. niveau de soins attendu et bilan par le premier effecteur

Paramètres vitaux, signes de mauvaise tolérance, conseils médicaux ci-dessus.

En cas d’épistaxis chez un patient avec troubles de conscience, mettre en PLS du côté présumé de l’épistaxis.

5. mise en condition et bilan par le SMUR

Contrôle de l’hypovolémie éventuelle, tamponnement nasal antérieur (mèches de tulle gras type Mérocel®), retrait des caillots dans l’oropharynx qui peuvent déclencher des vomissements ou favoriser une dyspnée, intubation pour protéger les voies aériennes dans les cas extrêmes (intubation difficile).

Le tamponnement avec du Surgicel® est conseillé en cas de coagulopathie, prise d’anticoagulants, ou maladie de Rendu-Osler. Dans ce cas, il est préférable d’éviter de retirer puis remettre les morceaux de Surgicel® mais de renforcer le tamponnement en associant la compression bidigitale.

Orientation du patient

- SU pour tamponnement antérieur et postérieur : épistaxis non compliquée.

- SU avec ORL ou embolisation radiologique : épistaxis grave non maîtrisable.

- avis ORL différé : épistaxis tarie.

Suivi de la régulation médicale

Demander à l’appelant de rappeler si l’hémorragie persiste plus de 10 minutes malgré les conseils.

Adaptation de la décision

Cf. la fiche Procédures dégradées générales

Aide au raisonnement

L’importance de l’épistaxis est mal évaluée par le patient ou son entourage, il faut rechercher les signes de mauvaise tolérance, les tares associées et les médicaments pris (antiplaquettaires, anticoagulants, antihypertenseurs).

Les épistaxis post-opératoires et les épistaxis postérieures dégluties font sous-évaluer la perte sanguine.

En cas de maladie de Rendu-Osler, l’épistaxis doit être considérée comme grave avec un risque de choc hémorragique.

Le traitement des épistaxis repose sur une escalade thérapeutique en 3 étapes :

- compression bidigitale et tamponnement antérieur

- tamponnement postérieur

- embolisation ou chirurgie d’hémostase.