Gêne respiratoire non traumatique chez l'enfant
Pour évaluer une dyspnée chez un enfant (intensité, étiologie), demander à entendre sa respiration au téléphone.
- P0 : enfant inconscient, cyanosé, qui ne respire pas,
- P1 : enfant très dyspnéique conscient et réactif,
- P2 : enfant conscient bien coloré.
Circonstances de début, tolérance de la dyspnée (couleur, tonus, réactivité, parole, cri).
Maintenir la position prise spontanément par un enfant conscient.
Ne pas faire vomir ni tenter l’extraction d’un corps étranger si l’obstruction est incomplète. Jamais d’extraction à l’aveugle et manœuvres de désobstruction uniquement si l’obstruction est complète. Si le patient est inconscient et l’obstruction complète, commencer la réanimation cardiopulmonaire de base sans manœuvre de désobstruction.
Engagement d’un moyen secouriste équipé d’un défibrillateur et d’oxygène si P0 ou P1.
• Circonstances du début : très brutal (corps étranger) ou progressif (infection, asthme).
• Signes d’accompagnement : température, pauses respiratoires, bruits respiratoires, toux, tonalité de la voix, encombrement nasal ou bronchique, refus alimentaire.
• Critères de gravité : cyanose (>1 minute), signes de lutte (tirage, battement des ailes du nez, respiration paradoxale), pauses respiratoires, agitation, coma, hypotonie ; inefficacité du traitement de la crise aiguë chez un asthmatique connu ; suspicion d’épiglottite (enfant assis), de corps étranger laryngotrachéal ou de pneumothorax.
• R1 : si un critère de gravité est présent ou en cas de suspicion d’épiglottite.
• R2 : tout nourrisson de moins de 3 mois sans critère de gravité ; ou défaut de R3.
• R3 : toute gêne respiratoire sans critère de gravité.
• R4 : amélioration après traitement à domicile confirmée par le rappel téléphonique.
• En attendant l’arrivée des secours :
Maintenir la position prise spontanément par un enfant conscient, ne pas tenter d’examiner la gorge, ne pas tenter l’extraction d’un corps étranger si la respiration est possible. Si l’enfant est inconscient et l’obstruction complète, commencer la réanimation cardiopulmonaire de base sans manœuvre de désobstruction.
• En l’absence de nécessité d’envoi des secours : s’assurer que l’appelant a bien compris les conseils de traitement, de surveillance et de rappel en l’absence d’amélioration.
Évaluation de la gêne respiratoire et de l’état général, oxygénation (6 L/min), pas d’utilisation de lunettes nasales chez le nourrisson (risque d’obstruction nasale).
Caractériser la dyspnée, sa gravité et son risque évolutif ; s’interroger sur une assistance respiratoire en fonction des signes de lutte, des troubles de conscience, de la SpO2, des signes d’hypercapnie.
• SAUV (pédiatrique si possible) : corps étranger même bien toléré, bronchiolite apnéisante ou avec signes d’épuisement, épiglottite aiguë, laryngite non améliorée, asthme aigu non amélioré, pneumothorax.
• SU : bronchiolite avec altération de l’état général ou refus alimentaire, asthme amélioré non guéri.
• Médecin généraliste ou pédiatre : dans les autres cas.
(Pas de spécificité).
Cf. la fiche Procédures dégradées générales
Le nourrisson a une respiration exclusivement nasale (penser à la désobstruction).
Chez l’enfant, le traitement de l’hypoxie est prioritaire devant celui de l’hypercapnie. L’hypoxie est la première cause d’arrêt cardiaque chez l’enfant.
Les difficultés d’intubation du petit enfant dyspnéique (indications, technique) justifient l’envoi d’une équipe SMUR avec une compétence pédiatrique.
Corps étrangers : début brutal, syndrome de pénétration, faire réaliser la manœuvre de Heimlich (Mofenson chez le nourrisson) en cas d’asphyxie aiguë, sinon ne pas tenter d’extraire le corps étranger en dehors d’un milieu spécialisé. Les corps étrangers sont plus souvent déglutis qu’inhalés mais un corps étranger œsophagien compressif peut provoquer une dyspnée.
Épiglottite : 1 à 4 ans, rare depuis la vaccination, dyspnée laryngée inspiratoire, position assise spontanée, voix étouffée, pas de toux, fièvre élevée, teint gris, dysphagie, hypersialorrhée, signes de lutte ; ne pas allonger ni examiner la gorge (risque d’arrêt cardiaque), aérosol d’adrénaline et transfert SMUR vers une équipe médico-chirurgicale aguerrie (plateau technique avec intubation au bloc opératoire par ORL).
Laryngotrachéite bactérienne : laryngite grave, traînante (quelques jours), le plus souvent secondaire (surinfection d’une laryngite virale), symptômes peu spécifiques et diagnostic porté après intubation par ORL (pus dans la trachée).
Laryngite striduleuse (allergique ou immuno-allergique) et sous-glottique (virale) : toux aboyante, peu ou pas de fièvre, bon état général, voix souvent rauque ; humidifier l’air, administrer des corticoïdes (bêtaméthasone 0,05%, 10 gouttes/kg), adrénaline en aérosol (surveiller sous scope et se méfier de l’effet rebond) et humidification.
Bronchiolite : encombrement bronchique et nasal, polypnée ou dyspnée expiratoire (avec pauses respiratoires possibles surtout avant 3 mois ou chez l’ancien prématuré), signes de lutte ou d’épuisement, refus d’alimentation, toux, contexte épidémique ; hospitalisation si SpO2 <95% en air.
Asthme (voir fiche) : préférer la chambre d’inhalation à la nébulisation chez le petit enfant ; penser à l’asthme d’effort.
Pneumothorax spontané : y penser notamment chez l’adolescent longiligne.