Malaise
Le malaise est un mot fourre-tout pour désigner une syncope (perte de connaissance), une lipothymie (pas de perte de connaissance) ou plus rarement une sensation d’inconfort. Les étiologies sont variées et les signes d’accompagnements prennent toute leur importance pour identifier la bénignité ou la gravité de l’épisode qui est parfois mal interprété par l’appelant.
• P0 : si suspicion d’ACR
• P1 : trouble de conscience persistant, perte de connaissance prolongée, déficit neurologique, détresse respiratoire, douleur thoracique associée.
• P2 : absence de détresse.
État de conscience, déficit neurologique, mouvements anormaux, détresse respiratoire, détresse circulatoire.
Surveiller la conscience et la respiration.
Engagement immédiat d’un moyen secouriste équipé d’un défibrillateur et d’oxygène.
- circonstances de survenue : position et changement, au repos ou non, facteur déclenchant, lieu de survenue.
- description : perte de connaissance ou non ; existence de prodromes ; si perte de connaissance, durée et mode de retour à la conscience (rapide sans anomalie ou lente avec confusion) ; mouvements anormaux ou raideur ou hypotonie des membres ; coloration du visage (pâleur, rouge, violacé) ; ouverture ou non des paupières, révulsion oculaire, sueurs profuses, ronflement, déficit neurologique.
- état clinique du patient à l’appel : conscient, déficit neurologique présent, douleur.
- antécédents : troubles du rythme cardiaque, coronaropathie, malaises antérieurs, insuffisance respiratoire, diabète, mort subite dans la famille.
- traumatique associé : cause ou conséquence du malaise.
- traitement en cours et modifications récentes.
- intoxication : CO, conduite addictive, erreur de traitement…
Critères de gravité : âge >75ans, cause cardiaque, syncope à l’emporte-pièce, clonies persistantes lors de l’interrogatoire médical, crise comitiale avec céphalées ou signes de localisation, coma sans amélioration franche de l’état de conscience en 10-15 minutes, anaphylaxie connue, multiples victimes avec les mêmes symptômes.
• R1 : si signes cliniques de gravité.
• R2 : si signes d’accompagnement ou prodromes ne correspondant pas à un malaise vagal, premier malaise chez une personne âgée.
• R3 : malaise franchement évocateur d’un malaise vagal, avec bonne récupération, chez une personne âgée qui a déjà été explorée pour un épisode en tout point identique.
• R4 : devant un premier épisode de malaise vagal, sans signe de gravité avec conseil de rappeler le SAMU en cas de récidive précoce.
En attendant les secours : retirer cravate, desserrer ceinture, soutien-gorge, aérer la pièce, allonger le patient avec surélévation des jambes devant un malaise vagal ; PLS si coma.
En l’absence de nécessité d’envoi des secours : consigne de consulter un médecin ou, en cas de récidive précoce, de rappeler le SAMU.
Retirer d’un milieu toxique, oxygéner, allonger le patient avec mise en PLS, rechercher une morsure de langue, une lésion traumatique, des signes de gravité.
Paramètres vitaux, fréquence respiratoire et glycémie capillaire.
Pas de particularité.
- malaise vagal typique : maintien à domicile sous surveillance familiale
- personne âgée avec entière récupération et antériorité d’épisode identique déjà exploré : maintien à domicile avec consigne de voir le médecin traitant rapidement ; adaptation thérapeutique si besoin (suspension ou changement d’horaire d’un antihypertenseur…)
- syncope à l’emporte-pièce : USIC
- autres malaises : SU (avec plateau technique adapté à l’hypothèse diagnostique).
Consigne de rappel au 15 en cas de récidive précoce ou de nouveau signe apparaissant secondairement.
Cf. la fiche Procédures dégradées générales
si R1 et absence UMH disponible : engagement d’un moyen secouriste avec un médecin de proximité
si R2 : envoi d’un véhicule de transport sur le SU le plus proche en l’absence de médecin généraliste disponible rapidement.
Importance d’un interrogatoire précis de l’entourage et du patient.
Morsure de langue et perte d’urine ne sont pas spécifiques mais témoignent de l’importance de la syncope.
Orientations étiologiques :
- cardiologique : syncope (perte de connaissance brusque et retour à la normale en moins de 5 minutes) avec pâleur des extrémités et recoloration rapide ; malaise survenu à l’effort ; prise d’anti-arythmique ; signes d’accompagnement (douleur thoracique, palpitations, dyspnée).
- malaise vasovagal : circonstances déclenchantes, prodromes, phase de récupération plus ou moins prolongée avec asthénie, jeune âge, épisodes antérieurs.
- neurologique : syncope avec clonies ou hypertonie des membres, paupières ouvertes et yeux révulsés, changement de coloration du visage, durée moyenne d’une minute, suivie d’une phase stertoreuse (hypotonie complète avec ronflement et recoloration progressive) puis retour à la conscience progressif, avec une phase d’obnubilation ; le retour à la normale doit se faire en moins de 20 min ; les céphalées et les signes neurologiques postcritiques peuvent être habituels : si le patient affirme ce caractère, la crise est considérée comme simple.
- psychiatrique : pas de phase stertoreuse, pas de changement de coloration, paupières fermées, nécessité de nombreuses personnes pour maintenir en PLS, manœuvre d’évitement positive, absence d’autre cause décelable, stress ou sémiologie s’intégrant dans un syndrome psychiatrique identifiable ;
- autres : hypoglycémie, AVC…