Asthme
La crise d’asthme peut engager le pronostic vital. Toute gêne jugée plus sévère que d’habitude est un critère de gravité. Il faut demander à entendre et à parler au patient.
• P0 : arrêt cardiaque.
• P1 AMU : crise jugée inhabituelle, élocution difficile ou impossible, trouble de la conscience.
• P2 : exacerbation simple mais situation particulière (oubli du traitement habituel).
Antécédents d’hospitalisation pour asthme, modifications du traitement habituel, fièvre.
Repos, au calme, position assise.
Engagement immédiat d’un moyen secouriste équipé d’un défibrillateur et d’oxygène avec un court délai.
- facteur déclenchant éventuel : infection bronchopulmonaire, arrêt du traitement de fond, médication (bêtabloquant y compris collyre, anti-inflammatoire, bêtalactamine), exercice physique
- facteurs de gravité : l’appel d’un asthmatique qui se connaît et se traite est à lui seul un critère de gravité, d'autant plus que l’exacerbation est jugée plus sévère que d'habitude par le patient ; antécédent d’hospitalisation pour asthme et de recours à la ventilation mécanique ; prise récente de corticoïdes oraux ; consommation importante ou croissante de bêta-2 mimétiques ; âge >70 ans ; difficulté à parler ; troubles de la conscience ; fréquence respiratoire >30/min, pneumopathie infectieuse.
• R1 : arrêt cardiaque, dyspnée intense, cyanose, difficultés d’élocution, épuisement, troubles de conscience
• R2 : exacerbation qui se prolonge avec sur-médication ; enfant, sujet âgé.
• R3 : exacerbation d’allure banale avec traitement préalable non réalisé ou non optimal.
- en attendant l’arrivée des secours : rester au calme sans effort physique, ne pas parler, prescription de bouffées de bronchodilatateur si possible avec l’aide d’un tiers restant présent
- en l’absence de nécessité d’envoi de secours : prise normale du traitement de la crise (si non fait) et rappeler au moindre problème.
Paramètre vitaux, position d’attente adaptée et oxygénothérapie si besoin.
Mise en œuvre d’un protocole infirmier de soins d’urgence (aérosol de bêta-2 mimétiques).
Évaluation de la réponse au traitement par nébulisation associée à la corticothérapie, et à la mise en place éventuelle de thérapeutiques complémentaires.
Recours à l’intubation en cas d’échec d’un traitement médical bien conduit ou en cas de présentation clinique grave d’emblée (troubles de conscience, bradypnée, arrêt cardiaque).
L’orientation repose sur les caractéristiques du patient, la fréquence des exacerbations, la sévérité du tableau clinique initial, la résistance au traitement.
- réanimation : état instable persistant, assistance ventilatoire, oxygéno-requérance importante.
- SU : amélioration de la crise, “guérison” apparente.
- le maintien à domicile après une exacerbation impose une grande capacité de gestion du patient, la présence d’un environnement familial adapté.
Lors d’une crise apparemment simple, conseiller au patient de rappeler le SAMU au moindre problème. Par sécurité, le rappel téléphonique doit être proposé dans tous les cas.
Certains asthmatiques graves peuvent être référencés au CRRA et faire l’objet de protocole de déclenchement et éventuellement de traitement spécifique.
Cf. la fiche Procédures dégradées générales
- Régulation : dans le doute ou en l’absence d’unité mobile hospitalière disponible, envoi d’un VSAV ou d’une AP ; envoi d’un médecin généraliste si son délai d’intervention est bref et avec une chambre d’inhalation disponible.
- Orientation : en cas de doute sur la résolution de l’exacerbation d’asthme, le patient doit être surveillé dans un service hospitalier.
Le téléphone sous-évalue la gravité de la crise.
La mesure du débit expiratoire de pointe (DEP, peak-flow rate) peut quantifier la gravité de la crise (crise grave : DEP <30% de sa valeur théorique ou personnelle habituelle) mais cette mesure au moment d’une crise manifestement grave est parfois dangereuse (aggravation du spasme et arrêt cardiaque anoxique).
L’aggravation peut être très rapide aboutissant à l’état de mal asthmatique.