Ajustement du traitement anti-vitamine K
Motif d’appel fréquent alors que le résultat semble anormal et le médecin prescripteur non joignable.
P2
Absence du médecin prescripteur ou incident lié à l'anticoagulant : hématome, saignement…
Conseils pour stopper une hémorragie externe.
En fonction des signes cliniques de gravité identifiés.
- vérifier l'absence de complication hémorragique
- déterminer les caractéristiques de l'anti-vitamine K prescrit (cf. Vidal) :
- demi-vie courte (< 12 h) : acénocoumarol, phénindione
- demi-vie longue (> 24 h) : fluindione, warfarine
- connaître la valeur de l'INR et la date de l'examen
- identifier l'indication du traitement en portant une attention particulière :
- au risque thromboembolique : porteurs de prothèse valvulaire mécanique et patients cumulant des facteurs de risque (rétrécissement mitral, antécédents d’accident ischémique transitoire ou d’accident vasculaire cérébral, insuffisance cardiaque sévère), dans ces situations l'INR recherché est élevé (INR cible entre 2,5 à 3,5) ; dans les autres indications l'INR souhaité se situe entre 2 et 3
- au risque hémorragique : chutes itératives, antécédents hémorragiques, traitement antiagrégant plaquettaire associé, âge de plus de 75 ans.
• R4 en général (sauf complication hémorragique grave : R1, R2).
- en attendant l’arrivée des secours : gestes de secourisme en cas d’hémorragie.
- en l’absence de nécessité d’envoi des secours : conseils pour l'adaptation du traitement selon l’INR :
- INR élevé :
- INR < 5, absence de saignement : supprimer la prochaine prise, puis réduire les doses ultérieures (généralement d’un quart de comprimé), faire une INR trois jours après
- INR entre 5 et 9, absence de saignement : arrêter les prises et orientation vers la permanence des soins si un médecin est immédiatement accessible (pour prescription de 1 à 2 mg de vitamine K1 per os).
- INR > 9, arrêter les prises et hospitalisation.
- INR trop bas par rapport au résultat espéré :
- l'historique des prescriptions, si l'appelant le possède, permet d'adapter au mieux la posologie en fonction de la susceptibilité individuelle.
- en l'absence de ces données, conseiller la prise de la dose habituelle plus un quart de comprimé.
- INR élevé :
Paramètres vitaux et gestes de secourisme adaptés.
(sans objet).
Médecin prescripteur dans les 36 à 48h, en l'absence de complications, pour un contrôle de l'INR.
Une fois la décision contractualisée, proposer un rappel en cas de phénomène hémorragique.
Cf. la fiche Procédures dégradées générales
La responsabilité de la conduite à tenir après analyse biologique appartient au médecin prescripteur.
La bonne interprétation d'un examen biologique suppose la connaissance et l'examen clinique du patient. C'est pourquoi le médecin régulateur doit généralement s'abstenir de commenter des examens biologiques dont il n'est pas le prescripteur. Seule l’identification de signes de gravité immédiate chez le patient doit conduire à décider une prise en charge adaptée.
Le SAMU est régulièrement sollicité par des patients traités sous anti-vitamine K, en possession d'un résultat récent d'INR, incapables d'adapter leur traitement du fait de l'absence du médecin prescripteur. Compte tenu des risques encourus lorsque le traitement anticoagulant n'est pas rapidement adapté, le médecin régulateur doit conseiller l'appelant après un interrogatoire soigneux. Il doit clairement l'informer des limites des conseils qu'il prodigue en l'absence d'examen clinique et de connaissance détaillée du dossier médical. En cas de situation confuse ou présentant un risque thérapeutique, l'appelant doit être dirigé vers la permanence des soins, ou par défaut, vers un service d'urgence.
La dose quotidienne d'anti-vitamine K varie considérablement d'un sujet à l'autre et doit être adaptée selon les résultats de l'INR.
Les hémorragies sont les complications les plus graves et les plus fréquentes, avec en France la première place des accidents iatrogènes. Elles sont essentiellement favorisées par un INR trop élevé : le risque augmente de façon linéaire quand l'INR dépasse 3. La possibilité d'une interaction médicamenteuse (acide acétylsalicylique, AINS…) et dans une moindre mesure alimentaire (consommation de chou…) doit être recherchée en cas d'accident hémorragique.